S 2 KR 379/08

SOZIALGERICHT REGENSBURG

Gerichtsbescheid:

in dem Rechtsstreit

...
- Kläger -

gegen

- Beklagte -


Die 2. Kammer, des Sozialgerichts Regensburg erlässt durch ihre Vorsitzende,
Richterin am Sozialgericht ..., 18. Februar 2010 ohne mündliche Verhandlung folgenden

Gerichtsbescheid:

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitgegenstand das Rechtsstreites ist, ob der Kläger von der Beklagten eine
pauschale vorherige Genehmigung für Fahrten zur ambulanten Behandlung ver-
langen kann und die Beklagte ferner verpflichtet ist, im Nachhinein auch die vorh-
erige Genehmigung für alle in der Vergangenheit ab dem 26.04.2007 durchgeführten entsprechenden Fahrten zu erteilen.

Mit Schreiben vom 13.07.2008, 21.07.2008, 22.07.2008 und 21.08.2008 beantrag-
te der Kläger bei der Beklagten die vorherige Genehmigung für Fahrten zur ambu-
lanten Behandlung – unter anderem unter Auflistung einzelner bereits durchgeführ-
ter Fahrten und diesbezüglich entstandener Kosten. Darüber hinaus beantragte er,
Vorschusszahlung und vorläufige Leistung nach §§ 42 und 43 SGB I.
Mit Bescheid vom 13.08.2008 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine pau-
schale Genehmigung nicht möglich sei, sondern im Einzelfall jeweils die
Voraussetzungen zur vorherigen Genehmigung zu prüfen seien, weswegen weitere In-
formationen benötigt würden. Bezüglich der Fahrtkosten zur ambulanten Behand-
lung bei Herrn Dr. ... am 21.07.2008 könnten Fahrtkosten nicht erstattet wer-
den, da die diesbezüglichen Voraussetzungen (inhaltlich unter Bezugnahme auf
die Krankentransportrichtlinien) nicht vorliegen würden.

Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom 17.08.2008 und 20.08.2008 Wider-
spruch ein, wobei er zugleich weitere ambulante Behandlungen mitteilte und um
entsprechende Fahrtkostenerstattung und eine vorherige Genehmigung er-
suchte. Zugleich verweigerte er unter Hinweis auf den Datenschutz die von der
Beklagten zuvor begehrten weiteren Auskünfte zur Prüfung der Genehmigungser-
teilung zur ambulanten Behandlung im Einzelfall.
Per Schriftsatz vom 20.08.2008 beantragte der Kläger für weitere in der Zukunft
beabsichtigte Arztbesuche die vorherige Genehmigung und die Erstattung der
entsprechenden anfallenden Fahrtkosten.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19.11.2008 wies die Beklagte den Widerspruch
des Klägers zurück, wobei sie ausführte, dass für eine entsprechende Genehmi-
gungserteilung und eine Übernahme der Fahrtkosten die notwendigen Vorausset-
zungen nach § 60 SGB V i.V.m. § 8 der Krankentransportrichtlinien für andere als
die Fahrten zur D. nicht erfüllt seien.

Dagegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 16.12.2008, beim Sozialgericht Re-
gensburg am 18.12.2008 eingegangen, Klage erhoben und beantragt, die Beklag-
zu verurteilen, vorherige Genehmigungen betreffend die Fahrten des Klägers zu
ambulanten Behandlungen und die diesbezüglich anfallenden Fahrtkosten zu er-
teilen. Zugleich stellte er einen Antrag auf die Gewährung von Prozesskostenhilfe
Mit Schriftsatz vom 23.02.2009 hat der Kläger darüber hinaus beantragt, die Be-
klagte zu verurteilen, vorherige Genehmigungen auch für die Vergangenheit, das
heißt für alle Fahrten ab dem 26.04.2007, zu erteilen. Hilfsweise seien ihm die
bisher angefallenen Fahrtkosten nach § 13 Abs. 3 SGB V zu erstatten.

Der Antrag auf Prozesskostenhilfe wurde durch Beschluss des Sozialgerichts Re-
gensburg vom 09.09.2009 abgelehnt und die dagegen eingelegte Beschwerde
vom Bayerischen Landessozialgericht mit Beschluss vom 09.11.2009 zurückge-
wiesen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 13.08.2008 in der Ges-
talt des Widerspruchsbescheids vom 19.11.2008 zu verurteilen, vorherige
Genehmigungen für Fahrkosten des Klägers zu ambulanten Behandlungen
zu erteilen, ferner vorherige Genehmigungen auch für die Vergangenheit,
das heißt für alle Fahrten ab dem 26.04.2007, zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Mit Schreiben vom 25,11,2009 hat das Gericht die Beteiligten zu der Absicht an-
gehört, den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid zu
entscheiden und die Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum 11.12.2009 eingeräumt.

Das Gericht hat die Beklagtenakte, sowie die Schwerbehindertenakte des Klägers
vom Zentrum Bayern Familie und Soziales, ferner die Akten des Sozialgerichts
Regensburg S 2 KR 264/08, S 2 KR 175/09, S 2 KR 296/08 und S 2 KR 284/08 zum
Verfahren beigezogen, auf deren Inhalt im Übrigen ergänzend Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht kann ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entschei-
den, da die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder
rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten vorher hier-
zu gehört wurden (vgl..§ 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
Aus dem Schriftsatz des Klägers vom 07.12.2009 lässt sich nichts Gegenteiliges
herleiten, da die Sach- und Rechtslage insoweit geklärt und eindeutig ist.

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom
13.08.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.11.2008 ist
rechtmäßig, da die Beklagte es zu Recht abgelehnt hat, dem Kläger pauschal eine
vorherige Genehmigung für Fahrkosten zu ambulanten Behandlungen zu erteilen.

Gemäß § 60 Abs. 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse nach den Abs. 2 und 3
die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrtkosten),
wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingen-
den medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug dabei benutzt
werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall.
Nach $ 60 Abs. 1 S. 3 SGB V übernimmt die Krankenkasse Fahrkosten zu einer
ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 S. 1 ergebenden Betrag-
ges nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der
Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 12
festgelegt hat.
Von dieser Ermächtigung hat der Gemeinsame Bundesausschuss Gebrauch ge-
macht und die Krankentransportrichtlinien in der Fassung vom 22.01.2004 erlas-
sen.
Gemäß § 8 der Krankentransportrichtlinien können in besonderen Ausnahmefällen
auch Fahrten zur ambulanten Behandlung außer den in § 7 Abs. 2 Buchstabe b
und c geregelten Fällen bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der
Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden, wobei sie
der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse bedürfen.
Voraussetzung ist demnach unter anderem eine Verordnung des Vertragsarztes
gemäß § 2 der Krankentransportrichtlinien. Danach hat der Vertragsarzt die Not-
wendigkeit der Beförderung nach § 3 der Krankentransportrichtlinien zu prüfen
und das erforderliche Transportmittel nach Maßgabe der §§ 4 bis 7 auszuwählen,
wobei die Verordnung auf dem vereinbarten Vordruck entsprechend der Anlage 1
der Krankentransportrichtlinien auszustellen ist. Nicht erforderlich ist jedoch eine
vertragsärztliche Verordnung bei Fahrten mit einem privaten Kraftfahreug oder
mit einem öffentlichen Verkehrsmittel. (vergleiche § 2 Abs. 3 Krankentransport-
richtlinien).
Vorliegend mangelt es schon an einer entsprechenden vertragsärztlichen Verord-
nung, auf die es allerdings nicht ankommt, sofern der Kläger Fahrten mit dem pri-
vaten Kraftfahrzeug und die entsprechende Kostenübernahme begehrt.
Aber auch ohne vertragsärztliche Verordnung ist die Klage zur Überzeugung der
Kammer abzuweisen, da die sonstigen Voraussetzungen des § 8 der Kranken-
transportrichtlinien vorliegend nicht gegeben sind.
Nach dem Wortlaut und der Systematik des § 8 der Krankentransportrichtlinien
können Fahrten zur ambulanten Behandlung außer den ausdrücklich genannten
Fällen lediglich in “besonderen Ausnahmefällen“ und bei “zwingender medizini-
scher Notwendigkeit“ von der Krankenkasse übernommen werden.
Unter § 8 Abs. 2 und S. 3 der Krankentransportrichtlinien sind die einzelnen Vor-
aussetzungen für eine Genehmigung beziehungsweise eine mögliche Genehmi-
gung seitens der Krankenkasse im Einzelnen aufgeführt. Ein Fall nach § 8 Abs. 2
der Krankentransportrichtlinien liegt hier nach Überzeugung der Kammer nicht vor,
da der Kläger außerhalb der D. nicht mit einem vorgegebenem
Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen
längeren Zeitraum aufweist. Ein solches wurde weder vorgetragen noch lässt es
sich aus den sonstigen übersandten Unterlagen entnehmen. Insbesondere leidet
der Kläger ausweislich der beigezogenen Schwerbehindertenakte – abgesehen
von der N. – nicht unter entsprechenden
Gesundheitsstörungen, die ein entsprechendes Therapieschema mit einer hohen
Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum rechtfertigen.
Zwar liegen bei dem Kläger außerhalb der N. eine Viel-
zahl von Erkrankungen vor, die jeweils für sich aber nicht mit einem vorgegebenen
Therapieschema behandelt werden, und daher für sich nicht die hohe Behand-
lungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweisen.
Daneben kommt nach Überzeugung der Kammer auch keine Genehmigung der
Fahrten zur ambulanten Behandlung nach § 8 Abs. 3 der Krankentransportrichtli-
nien in Betracht.
Das Merkzeichen “aG“ ist ausweislich des Bescheids des Zentrums Bayern Fami-
lie und Soziales vom 08.03.2009 nicht vergeben.
Aber auch eine Genehmigung der begehrten Fahrten nach § 8 Abs. 3 S. 2 SGB V
scheidet nach Überzeugung der Kammer aus, da dies neben der vergleichbaren
Beeinträchtigung der Mobilität entsprechend dem Merkzeichen aG, BL, H oder der
Pflegestufe II, einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum und
einer zwingenden medizinischen Notwendigkeit bedarf und es sich dabei um einen
besonderen Ausnahmefall handeln muss (vergleiche § 8 Abs. 1 der Krankentrans-
portrichtlinien, der nach seiner Systematik auch zur Beurteilung des § 8 Abs. 3 der
Krankentransportrichtlinien heranzuziehen ist).
In Anbetracht des Willens des Richtliniengebers (für die Krankentransportrichtli-
nien) und des Gesetzgebers (§ 60 Abs.1 S. 3 SGB V), der Systematik und des
eindeutigen Wortlauts kommt eine Übernahme von Krankenfahrten zur ambulan-
ten Behandlung gemäß § 8 der Krankentransportrichtlinien nur in besonderen
Ausnahmefällen in Betracht (siehe § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V).
In Anbetracht der in Anlage 2 der Krankentransportrichtlinien (beispielhaft) ge-
nannten Ausnahmefälle (Dialysebehandlung, onkologische Strahlentherapie, on-
kologische Chemotherapie) sollen Fahrkosten zur ambulanten Behandlung nur im
Falle schwerwiegender und die Mobilität erheblich beeinträchtigender Erkrankun-
gen und Behandlungen gewährt werden.
Mit der Wortwahl „besonderer Ausnahmefall“ haben sowohl Gesetzgeber als auch
Richtliniengeber zum Ausdruck gebracht, dass es sich nicht nur um einen Aus-
nahmefall, sondern zudem noch um einen besonderen Ausnahmefall handeln
muss, um Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung übernehmen zu können.
Um einen solchen handelt es sich nach Überzeugung der Kammer bei dem Kläger
im Rahmen der beantragten vorliegenden Kostenübernahme nicht.
Darüber hinaus ist der Beklagte zuzustimmen, wenn sie ausführt, dass eine pau-
schale Vorabgenehmigung nicht möglich ist, da in jedem Einzelfall die Vorausset-
zungen des § 8 der Krankentransportrichtlinien geprüft werden müssen.
Soweit der Kläger mit Schriftsatz vom 07.12.2009 vorträgt, dass er bereits seine
Bereitschaft signalisiert hätte, für die Prüfung der Voraussetzungen vor jeder Ein-
zelfahrt zur Verfügung zu stehen, stellt sich schon die Frage, ob der Kläger damit
die vorliegende Klage auf pauschale Vorabgenehmigung zurücknehmen wollte;
im Interesse des Klägers ist davon allerdings nicht auszugehen. Soweit er weiter
ausführt, dass für ihn nicht ersichtlich sei, warum in seinem Fall zwingend eine Ein-
zelgenehmigung erteilt werden müsse, ist dem entgegenzuhalten, dass dies nicht
nur in seinem Fall so gehandhabt wird, sondern nach dem Willen des Gesetzge-
bers und Richtliniengebers in allen Fällen zu fordern ist. Diese Notwendigkeit er-
gibt sich aus den soeben dargelegten einzuhaltenden und notwendig zu fordern-
den Kriterien im Rahmen des § 8 der Krankentransportrichtlinien. Eine pauschale
Vorabgenehmigung für alle Fahrten zu ambulanten Behandlungen kann daher aus
den genannten Gründen gerade nicht erteilt werden, vielmehr sind in jedem Ein-
zelfall die zu fordernden Voraussetzungen zu prüfen.

Soweit der Kläger einen entsprechenden Anspruch auf Übernahme der Fahrkos-
ten aus § 13 Abs. 3 SGB V herleitet, ergibt sich nichts anderes, da diese Norm le-
diglich als Surrogat für den nicht mehr oder nicht zu erfüllenden Sachleistungsa-
nspruch geschaffen wurde; ein entsprechender Anspruch auf Sachleistung steht
dem Kläger nach dem oben Gesagten gerade nicht zu.

Soweit der Kläger einen entsprechenden Anspruch aus § 43 Abs. 1 S. 2
SGB I stützt, ist ein entsprechender Anspruch auf “Sozialleistungen“ weder gegen
die Beklagte noch gegen einen sonstigen Leistungsträger gegeben. Was in dem
Zusammenhang unter Sozialleistungen zu verstehen ist, lässt sich aus § 11, §§ 18
ff SGB I entnehmen. Für die im Rahmen der Inanspruchnahme ärztlicher Behand-
lung anfallenden Fahrtkosten ist die Krankenkasse der zuständige Leistungsträ-
ger. Ein entsprechender Anspruch lässt sich einzig auf § 60 SGB V stützen. Die
diesbezüglichen Voraussetzungen liegen nach dem oben Gesagten nicht vor.

Die Klage ist daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Entscheidung in
der Sache.

Rechtsmittelbelehrung

Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.

...
Richterin am Sozialgericht

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L 5 KR 131/10