BUNDESSOZIALGERICHT

Urteil

in dem Rechtsstreit

Az: 1 RK 23/95

Kläger und Revisionsbeklagter,

Prozeßbevollmächtigte:

gegen

Barmer Ersatzkasse,

Untere Lichtenplatzer Str. 100-102, 42289 Wuppertal,

Beklagte und Revisionsklägerin.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom
9. Dezember 1997 durch die Richter S. - Vorsitzender - , Dr. D.
und Dr. S. sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. B.
und B.

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-
Westfalen vom 27. Juli 1995 aufgehoben.

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 9. September
1994 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

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Gründe:

I

Der 1987 geborene Kläger leidet an einer Phenylketonurie, einer angeborenen Störung
des Eiweißstoffwechsels, bei der die Aminosäure Phenylalanin vom Körper nicht abge-
baut werden kann. Die Krankheit erfordert eine Diät, deren Grundlage phenylalaninfreie
Eiweißersatzpräparate bilden. Daneben müssen haushaltsübliche Getreideprodukte wie
Mehl, Brot, Backwaren, Teigwaren, Gebäck und Pasteten durch eiweißarme Spezialnah-
rungsmittel aus dem Reformhaus ersetzt werden.

Die beklagte Ersatzkasse, bei welcher der Kläger über seine Mutter krankenversichert ist,
trägt die Kosten für die als Arzneimittel eingestuften Eiweißersatzpräparate. Die Über-
nahme der Kosten für die eiweißarmen Nahrungsmittel lehnte sie dagegen mit Bescheid
vom 28. März 1989 (Widerspruchsbescheid vom 21. August 1989) ab, weil die Kranken-
versicherung für die Beschaffung von Lebensmitteln des täglichen Bedarfs auch dann
nicht aufzukommen habe, wenn aus Krankheitsgründen eine besondere, kostenaufwen-
digere Ernährung vonnöten sei.

Während das Sozialgericht (SG) die dagegen gerichtete Klage abgewiesen hat, hat das
Landessozialgericht (LSG) die Beklagte verurteilt, dem Kläger die durch die notwendige
eiweißarme Ernährung entstandenen Mehrkosten im Verhältnis zu den Kosten der Ernäh-
rung eines gesunden gleichaltrigen Versicherten zu erstatten (Urteil vom 27. Juli 1995).

Es hat ausgeführt: Lebensmittel seien zwar im Regelfall auch dann keine Arznei- oder
Heilmittel, wenn ihnen über den allgemeinen Ernährungszweck hinaus eine spezifische
Heilwirkung zukomme, wie dies bei den eiweißarmen Getreideprodukten der Fall sei. Et-
was anderes müsse jedoch ausnahmsweise gelten, wenn der Versicherte auf die beson-
dere Ernährung angewiesen und ihm die Beschaffung der teureren Spezialnahrungsmittel
unter Abwägung mit den Interessen der Solidargemeinschaft wirtschaftlich nicht zumutbar
sei. Letzteres sei hier der Fall gewesen, denn die Mutter des Klägers habe zeitweise von
Sozialhilfe gelebt und die zusätzlichen Mittel für die Krankenkost in Höhe von mindestens
100,-- DM pro Monat nicht aufbringen können.

Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Der Krankenbe-
handlungsanspruch umfasse nach § 27 Abs 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB V) die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, nicht aber die Be-
reitstellung von Mitteln des allgemeinen Lebensbedarfs. Für Mehraufwendungen, welche
durch eine besondere krankheitsbedingte Lebensführung entstünden, habe die Kranken-
versicherung grundsätzlich keinen Ersatz zu leisten, es sei denn, daß ausdrücklich etwas
anderes geregelt sei. Hiervon könne nicht je nach den Umständen des Einzelfalles abge-
wichen werden. Die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten sei schon vom

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Ansatz her kein geeigneter Gradmesser für die Leistungsverpflichtung eines Trägers der
gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27. Juli 1995 aufzu-
heben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold
vom 9. September 1994 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Mehraufwendungen für besondere
krankheitsverträgliche Nahrungsmittel seien typische Folgekosten der Krankheit und mit-
hin dem Risikobereich der Krankenversicherung zuzurechnen. Dies rechtfertige es, sie
jedenfalls dann der Krankenkasse aufzubürden, wenn der Versicherte mit der Aufbrin-
gung der zusätzlichen Mittel wirtschaftlich überfordert sei.

II

Die Revision der Beklagten ist begründet. Sie führt zur Wiederherstellung der klageabwei-
senden Entscheidung erster Instanz.

Nach dem Tenor des angefochtenen Urteils hat das Berufungsgericht nur über die Er-
stattung der bei Erlaß des Urteils bereits entstandenen Kosten entschieden. Es hat damit
das Klagebegehren, das auf Übernahme der durch die eiweißarme Ernährung bedingten
Mehraufwendungen ohne zeitliche Begrenzung gerichtet war, nicht ausgeschöpft. Da nur
die Beklagte Revision eingelegt hat, ergeben sich daraus jedoch keine prozessualen Fol-
gerungen. In der Sache selbst kann der Auffassung des LSG nicht gefolgt werden. Der
Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der durch den Verzehr eiweißarmer Spezial-
nahrungsmittel entstandenen krankheitsbedingten Mehrkosten.

Als Rechtsgrundlage des vom LSG angenommenen Erstattungsanspruchs kommt nur
§ 13 Abs 3 (früher Abs 2) SGB V in Betracht. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie
eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu
Unrecht abgelehnt hat, dem Versicherten die für die Beschaffung der Leistung aufgewen-
deten Kosten zu erstatten. Da der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle eines an sich
gegebenen Sachleistungsanspruchs tritt, kann er nur bestehen, soweit die selbstbe-
schaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Kran-
kenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Das ist bei den im Streit
befindlichen Diätnahrungsmitteln nicht der Fall.

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Die von der Krankenkasse zu gewährende Krankenbehandlung umfaßt neben der ärztli-
chen Behandlung ua nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V die Versorgung mit Arznei-,
Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Diätnahrungsmittel sind keine Heilmittel iS der genannten
Vorschrift, weil sie zum Verzehr und nicht zur äußeren Einwirkung auf den Körper be-
stimmt sind (zum Begriff des Heilmittels vgl BSGE 28, 158, 159 f = SozR Nr 30 zu § 182
RVO Bl Aa 28; BSGE 46, 179, 182 = SozR 2200 § 182 Nr 32 S 62; BSG SozR 3-2200
§ 182 Nr 11 S 47 f). Als Arzneimittel dürfen sie nach den Arzneimittelrichtlinien des Bun-
desausschusses der Ärzte und Krankenkassen (AMRL) von den an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzten nicht verordnet werden (vgl Nr 17.1 Buchst i AMRL
vom 31. August 1993 - BAnz 1993 Nr 246; ebenso früher: Nr 21 Buchst i AMRL vom
19. Juni 1978 - Beilage zum BAnz 1978 Nr 235). Sie sind damit von der Anwendung zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Die auf der Grundlage
des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V erlassenen AMRL regeln als untergesetzliche Rechts-
normen den Umfang und die Modalitäten der Arzneimittelversorgung mit verbindlicher
Wirkung sowohl für die Vertragsärzte und die Krankenkassen als auch für die Versicher-
ten (allgemein zur Rechtsqualität und Tragweite der Richtlinien der Bundesausschüsse
der (Zahn)Ärzte und Krankenkassen: Senatsurteil vom 16. September 1997 - 1 RK 32/95,
zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Das Verordnungsverbot für Diätle-
bensmittel und Krankenkost hält sich im Rahmen der dem Bundesausschuß der Ärzte
und Krankenkassen erteilten Rechtsetzungsermächtigung. Zwar bezieht sich diese Er-
mächtigung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nur auf den Erlaß
von Vorschriften zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen
Arzneimittelversorgung und gibt dem Bundesausschuß nicht die Befugnis, selbst Inhalt
und Grenzen des Arzneimittelbegriffs festzulegen (BSGE 66, 163, 164 = SozR 3-2200
§ 182 Nr 1 S 2; BSGE 67, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 2 S 4; BSGE 72, 252, 255
= SozR 3-2200 § 182 Nr 17 S 81 f). Der Regelung in Nr 17.1 Buchst i AMRL liegt indes-
sen kein vom Gesetz abweichender Arzneimittelbegriff zugrunde. Sie zieht mit dem Aus-
schluß von Diätnahrungsmitteln aus der vertragsärztlichen Versorgung lediglich die recht-
liche Konsequenz daraus, daß derartige Produkte keine Arzneimittel im krankenversiche-
rungsrechtlichen Sinne sind.

Der Begriff des Arzneimittels wird im SGB V selbst nicht erläutert. Nach der Definition des
Arzneimittelgesetzes (AMG), die im wesentlichen mit dem allgemeinen Sprachgebrauch
übereinstimmt, sind darunter Substanzen zu verstehen, deren bestimmungsgemäße Wir-
kung darin liegt, Krankheitszustände zu erkennen, zu heilen, zu bessern, zu lindern oder
zu verhüten (vgl § 2 Abs 1 AMG idF der Bekanntmachung vom 19. Oktober 1994 - BGBl I
3018). Die in Rede stehenden eiweißarmen Getreideprodukte dienen demgegenüber in
erster Linie der Ernährung. Sie treten an die Stelle haushaltsüblicher Back- und Teigwa-
ren, deren Verzehr dem Kläger wegen ihrer krankheitsverschlimmernden Wirkung versagt
ist. Ihre durch den vorrangigen Verwendungszweck begründete Eigenschaft als Nah-

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rungs- bzw Lebensmittel (vgl § 1 Abs 1 Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz idF
der Bekanntmachung vom 9. September 1997 - BGBl I 2390) verlieren sie nicht dadurch,
daß sie speziell zu dem Zweck hergestellt werden, eine auf die Krankheit abgestimmte
Ernährungsweise zu ermöglichen. Als Lebensmittel sind sie, wie § 2 Abs 3 Nr 1 AMG
ausdrücklich klarstellt, keine Arzneimittel. Sie gehören damit auch nicht zur Arzneimittel-
versorgung als Teil der Krankenbehandlung. Dabei kann offenbleiben, ob der Arzneimit-
telbegriff des SGB V in jeder Hinsicht mit demjenigen des AMG übereinstimmt
(verneinend: BSGE 67, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 2 S 4; BSG SozR 3-2200 § 182
Nr 11 S 46; bejahend: Schlenker, DOK 1987, 236 ff; ders, SGb 1988, 473 ff). Darauf
kommt es nicht an, weil jedenfalls in dem hier interessierenden Punkt der Unterscheidung
und Abgrenzung zwischen Arzneimitteln auf der einen und Nahrungsmitteln auf der ande-
ren Seite keine Abweichung besteht.

Eine Ausweitung des Arzneimittelbegriffs durch Einbeziehung von Diät- oder Krankenkost
widerspräche der begrenzten Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung.

Diese verfolgt nicht das Ziel, den Versicherten vor krankheitsbedingten Nachteilen umfas-
send zu schützen. Bei der Vielzahl von Auswirkungen, die eine Krankheit auf die Le-
bensführung des Betroffenen haben kann, wäre das Krankenversicherungsrisiko nicht
sachgerecht begrenzbar, wenn es sich auf alle durch die Krankheit veranlaßten Aufwen-
dungen erstrecken würde. Die Leistungspflicht der Krankenkassen ist deshalb, soweit das
Gesetz nichts anderes vorschreibt, auf Maßnahmen beschränkt, die gezielt der Krank-
heitsbekämpfung dienen. Mehrkosten und andere Nachteile und Lasten, die der Versi-
cherte im täglichen Leben wegen der Krankheit hat, sind der allgemeinen Lebenshaltung
zuzurechnen und nicht von der Krankenkasse zu tragen (vgl BSGE 42, 16, 18 f = SozR
2200 § 182 Nr 14 S 30 f; BSGE 42, 229, 231 = SozR 2200 § 182b Nr 2 S 3; BSGE 53,
273, 275 = SozR 2200 § 182 Nr 82 S 161 f). Das gilt grundsätzlich auch für Mehraufwen-
dungen, die durch eine besondere, krankheitsangepaßte Ernährungsweise entstehen
(BSG SozR 2200 § 182 Nr 88 S 183; BSGE 63, 99, 100 = SozR 2200 § 182 Nr 109 S 234;
vgl zur identischen Risikoabgrenzung im Beihilferecht des öffentlichen Dienstes: OVG
Rheinland-Pfalz, Der öffentliche Dienst 1995, 291; VGH Baden-Württemberg, Zeitschrift
für Beamtenrecht 1985, 255; im sozialen Entschädigungsrecht: BSGE 64, 1 = SozR 3100
§ 11 Nr 17; im Sozialhilferecht: BverwG Buchholz 427.3 § 276 LAG Nr 15).

Dementsprechend hat der 3. Senat des BSG schon zum früheren Recht der Reichsversi-
cherungsordnung (RVO) entschieden, daß Lebensmittel, auch soweit ihnen über ihren
generellen Ernährungszweck hinaus eine spezifische krankheitsheilende, krankheitslin-
dernde oder verschlimmerungshemmende Wirkung zukommt, keine Arzneimittel im Sinne
des Leistungsrechts der Krankenversicherung sind (Urteil des 3. Senats vom 18. Mai
1978 - BSGE 46, 179, 182 = SozR 2200 § 182 Nr 32 S 82).

Dieser Rechtsstandpunkt ist entgegen der Ansicht des LSG nicht dadurch relativiert wor-
den, daß derselbe Senat in späteren Entscheidungen zu § 182 Abs 1 RVO die Auffassung

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vertreten hat, eine Krankenkost könne von der Krankenkasse ausnahmsweise gewährt
werden, wenn zu der Heilwirkung der Kost für den einzelnen Versicherten noch beson-
ders gravierende Umstände, insbesondere eine unzumutbar hohe finanzielle Belastung
durch die im Vergleich zu üblichen Lebensmitteln teureren Diätpräparate, hinzuträten
(Urteile vom 23. März 1983 - SozR 2200 § 182 Nr 88 S 183 und vom 23. März 1988 -
BSGE 63, 99, 100 = SozR 2200 § 182 Nr 109 S 234; ähnlich für andere Gegenstände des
allgemeinen Lebensbedarfs: BSGE 65, 154, 157 = SozR 2200 § 368e Nr 13 S 35; BSGE
67, 36, 37 = SozR 3-2500 § 27 Nr 2 S 3). Damit ist nicht zum Ausdruck gebracht worden,
daß beim Vorliegen derartiger Umstände die Krankenkost zum Arzneimittel wird. Die Re-
vision weist mit Recht darauf hin, daß die Arzneimitteleigenschaft einer Substanz durch
den Verwendungszweck bestimmt wird und nichts mit der wirtschaftlichen Leistungsfähig-
keit des Versicherten zu tun hat. Andernfalls könnte ein und dasselbe Produkt je nach der
Situation des Erkrankten einmal Arzneimittel sein und ein anderes Mal nicht. Die ange-
führten Entscheidungen haben nicht den Arzneimittelbegriff modifiziert, sondern vielmehr
das Spektrum der im Gesetz vorgesehenen Leistungen erweitert. Das war nach früherem
Recht nicht ausgeschlossen; denn § 182 Abs 1 Nr 1 RVO enthielt, wie das Wort
"insbesondere" im Einleitungssatz der Vorschrift verdeutlicht, keine abschließende Auf-
zählung der als Krankenpflege zu gewährenden Leistungen und ließ damit Raum für eine
Ausweitung des Leistungskatalogs. Insofern konnte die Gewährung der Krankenkost in
den genannten Ausnahmefällen als eine besondere Leistung der Krankenpflege neben
den in § 182 Abs 1 Nr 1 RVO ausdrücklich genannten Leistungsarten angesehen werden.

Diese Möglichkeit ist mit dem Inkrafttreten des SGB V am 1. Januar 1989 entfallen. Der
jetzige § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V regelt den Umfang der Krankenbehandlung bewußt ab-
schließend (Begründung zum Entwurf des Gesundheitsreformgesetzes, BT-Drucks
11/2237 S 170). Die Krankenkassen sind damit grundsätzlich auf die in der Vorschrift ge-
nannten Leistungen beschränkt; außerhalb etwaiger Modellvorhaben nach § 63 Abs 2
SGB V können neue Leistungsarten nur vom Gesetzgeber eingeführt werden (Höfler in
Kasseler Kommentar, § 27 SGB V RdNr 58; von Maydell in Gemeinschaftskommentar
zum SGB V § 27 RdNr 77). Die bisherige Rechtsprechung, auf die das LSG seine Ent-
scheidung gestützt hat, kann deshalb für das geltende Recht nicht aufrechterhalten wer-
den.

Mit der Aussage, daß Lebensmittel, auch wenn es sich um Diät- oder Krankenkost han-
delt, keine Leistungen der Krankenversicherung sind, weicht der Senat von der Rechts-
auffassung ab, die dem Urteil des für die knappschaftliche Krankenversicherung zustän-
digen 8. Senats des BSG vom 27. September 1994 - 8 RKn 9/92 (USK 94110) zugrunde
liegt. Der 8. Senat hat dort auch für das neue Recht daran festgehalten, daß ein Lebens-
mittel (im konkreten Fall ein handelsübliches Heilwasser) ausnahmsweise zum Arznei-
mittel werden könne, wenn zu der Heilwirkung besonders gravierende Umstände, etwa
eine unzumutbare finanzielle Belastung des Versicherten, hinzukämen. Einer Anfrage
gemäß § 41 Abs 3 SGG wegen der insoweit bestehenden Divergenz bedarf es gleichwohl

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nicht, weil vorliegend ein Anspruch des Klägers auch bei Zugrundelegung der Rechtsauf-
fassung des 8. Senats zu verneinen wäre. Der erkennende Senat hat in seinem Urteil
vom 10. Mai 1995 (SozR 3-2500 § 33 Nr 15) entschieden, daß krankheitsbedingte Mehr-
kosten beim Kauf von Gegenständen des allgemeinen Lebensbedarfs nur dann als
"besonders gravierender Umstand" gewertet werden können, wenn bei den betreffenden
Gütern der Teil der Herstellungskosten überwiegt, der allein auf die therapeutische Wir-
kung des Mittels zurückzuführen ist. Nur dann trete die Bedeutung als Gebrauchsgegen-
stand für den Versicherten in den Hintergrund, so daß eine Beteiligung der Krankenkasse
an den Aufwendungen zu rechtfertigen sei. Ausgehend hiervon würde eine Leistungs-
pflicht der Beklagten auch auf dem Boden der früheren Rechtsprechung ausscheiden,
weil die vom Kläger benötigten Back- und Teigwaren, wie sich aus den von ihm vorge-
legten und bei den Akten befindlichen Preislisten ersehen läßt, durchweg weniger als
doppelt so teuer sind wie gleichartige haushaltsübliche Produkte.

Nach alledem konnte das angefochtene Urteil keinen Bestand haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.