L 5 KR 73/08
S 1 KR 153/06 SG Itzehoe


SCHLESWIG-HOLSTEINISCHES LANDESSOZIALGERICHT


verkündet am 16.09.2009


Justizangestellte

als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle



IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL


In dem Rechtsstreit



- Klägerin und Berufungsklägerin -

Prozessbevollmächtigter:

gegen



BKK RWE, Welfenallee 32, 29225 Celle, 9

— Beklagte und Berufungsbeklagte -



Prozessbevollmächtigter:



hat der 5. Senat des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts auf die mündliche Ver-

handlung vom 16. September 2009 in Schleswig durch



den Richter am Landessozialgericht ---‚



den Richter am Landessozialgericht ---,



den Richter am Landessozialgericht --- sowie

den ehrenamtlichen Richter --- und



den ehrenamtlichen Richter ---



für Recht erkannt:



Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe

vom 9. April 2008 wird zurückgewiesen.



Die Beteiligten haben einander auch für den zweiten Rechtszug keine

Kosten zu erstatten.



Die Revision wird nicht zugelassen.



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T a t b e s t a n d



Die Beteiligten streiten über eine Erstattungsforderung wegen

Fahrkosten in Höhe von insgesamt 3.400,00 EUR.



Die Klägerin ist die Sonderrechtsnachfolgerin des am 26. Au-

gust 1945 geborenen und am 16. Februar 2006 Verstorbenen Ver-

sicherten der Beklagten J.—T. N.. Dieser litt seit 1997 an ei—

ner Lebererkrankung, die Lebertransplantationen in den Jahren

2001 und 2004 erforderlich machten. Die Behandlung erfolgte in

der letzten Zeit der Erkrankung vor allem in den Universitäts-

kliniken K. und H.. Der Versicherte war schwerbehindert mit

einem Grad der Behinderung von 100 und der Zuerkennung der

Merkzeichen „B“ und „G“ ab 1. November 2004. Seit dem,

14. Dezember 2005 war er in die Pflegestufe II nach dem Sozi-

algesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI) eingestuft.



Am 28. März 2006 beantragte die Klägerin Fahrkostenerstattung

für die Jahre 2004 bis Februar 2006, und zwar für Fahrten zu

und von stationären Aufenthalten, ambulanten Behandlungen und

für Besuchsfahrten. Hierzu legte sie eine Verordnung von Kran-

kenbeförderung zur stationären Krankenhausbehandlung der All-

gemeinärzte Dres. S. vor und erstellte eine Auflistung über

die durchgeführten Krankentransporte und die einzelnen Be-

suchsfahrten.



Mit Bescheid vom 25. April 2006 nahm die Beklagte zunächst ei—

ne Erstattung in Höhe von 24,60 EUR für eine Krankenbeförde—

rung vom 14. Dezember 2004 abzüglich des Eigenanteils vor und

lehnte eine weitere Kostenübernahme ab. Diesen Eigenanteil be-

richtigte sie mit weiterem Bescheid vom 4. Mai 2006. Dagegen

wandte sich die Klägerin mit ihrem am 5. Mai 2006 bei der Be-

klagten eingegangenen Widerspruch, mit dem sie geltend machte,

die Fahrt vom l4. Dezember 2004 habe einer Notfallbehandlung



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gedient und es hätten nur 10,00 EUR Eigenanteil abgezogen wer-

den dürfen. Sie verwies auf die Schwerbehinderteneigenschaft

des Versicherten und führte aus, er sei seit 1997 kontinuier—

lich in der Universitätsklinik K. ambulant und stationär be-

handelt worden, die Bescheinigungen lägen seit 2002 vor. Die

Fahrkosten seien als Ausnahme zu erstatten, da die Behand-

lungsfrequenz hoch gewesen sei, ein Schaden an Leib und Seele

des Versicherten habe vermieden werden können und er unter Zu-

erkennung des Merkzeichens „H“ schwerbehindert gewesen sei.

Die behandelnden Ärzte hätten ausweislich ihrer Atteste bei

Auftreten einer akuten hepatischen Enzephalopathie eine sofor-

tige Einweisung in die Universitätskliniken in K. oder H. er-

beten. Hierzu fügte sie eine Auflistung über die ambulanten

und stationären Krankenhausbehandlungen bei. Mit weiterem Be-

scheid vom 12. Mai 2006 nahm die Beklagte eine Erstattung in

Höhe von insgesamt 271,40 EUR für die Fahrkosten anlässlich

der stationären Krankenhausaufenthalte vor. Zur Begründung

führte sie aus, eine Übernahme der Fahrkosten zu einer ambu-

lanten Behandlung sei nur noch in besonderen Ausnahmefällen

nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse möglich.

Dies sei insbesondere der Fall, wenn der Patient mit einem

durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behan-

delt werde, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen län-

geren Zeitraum erfordere, und diese Behandlung oder der zu

dieser Handlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in

einer Weise beeinträchtige‚ dass eine Beförderung zur Vermei-

dung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich sei. Alterna-

tiv müsse ein Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen

„aG“, „Bl“ oder „H“ oder eine Einstufung in die Pflegestu-

fen II oder III vorliegen. Der Versicherte habe keinen vorhe-

rigen Antrag gestellt und sei nicht als Schwerbehinderter mit

dem Merkzeichen „H“ anerkannt, in die Pflegestufe II sei er

erst ab dem 14. Dezember 2005 eingestuft worden. Eine hohe Be-

handlungsfrequenz habe trotz des langen Zeitraums der Erkran-



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kung und der daraus resultierenden Krankenhausbehandlungen

nicht vorgelegen; eine solche Frequenz sei z. B. bei einer

Strahlentherapie oder Dialyse anzuerkennen, wenn mit der Be-

handlung ein durch die Grunderkrankung vorgegebenes Therapie-

schema verfolgt werde. Mit Bescheid vom 17. Mai 2006 erstatte-

te die Beklagte weitere Kosten für Heimfahrten am 22. und

24. September 2004 in Höhe von insgesamt 52,80 EUR. Zur Be-

gründung ihres weitergehenden Anspruches legte die Klägerin

u. a. eine Bescheinigung der Klinik für A. C. und T. vom

13. April 2005 über die zwingend erforderliche Begleitung zu

den Untersuchungen wegen der bestehenden Enzephalopathie von

April bis Juni 2004 sowie eine weitere Bescheinigung vom

12. Dezember 2005 der Klinik vor; darin heißt es, die regelmä-

ßigen Besuche der Klägerin seien bis zur Re—

Lebertransplantation am 21. Juni 2005 medizinisch erwünscht

gewesen, da dadurch eine psychologische Führung und Betreuung

des Versicherten mehrstündig am Tag optimal gewährleistet ge-

wesen sei. Nach der Re—Transplantation sei die Betreuung wegen

der zahlreichen Komplikationen nach der Operation und der spä-

teren Tumorerkrankung medizinisch und psychologisch ebenfalls

indiziert gewesen. Die Beklagte hob mit weiterem Bescheid vom

7. Juli 2006 die vorangegangenen Bescheide vom 25. April‚.

4. Mai, 12. Mai und 17. Mai 2006 auf und erstattete der Kläge-

rin insgesamt Fahrkosten in Höhe von 670,80 EUR. Der Betrag

umfasste die Kosten der Hin— und Rückfahrten zu den Aufnahme-

und Entlassungsterminen der stationären Krankenhausbehandlun-

gen‚ jeweils vergütet mit 0,24 EUR bzw. 0,22 EUR und ab

1. September 2005 mit 0,20 EUR je Kilometer. Zur Begründung

führte die Beklagte aus, die Kosten der allgemeinen Besuchs-

fahrten von Angehörigen seien der allgemeinen Lebensführung

zuzurechnen und könnten nicht übernommen werden, auch wenn die

Besuche den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst hätten und

wünschenswert gewesen seien. Die Übernahme der Fahrkosten des

ersicherten zu den ambulanten Behandlungen lehnte die Beklag-



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te aus den Gründen des Bescheides vom 12. Mai 2006 ab. Zur

weiteren Begründung ihres Widerspruchs trug die Klägerin vor,

der Versicherte sei mit einer hohen Frequenz in Dauerbehand—

lung gewesen. Die Behandlung habe nur in K. oder H. durchge-

führt werden können. Die Begleitung sei medizinisch indiziert

gewesen und ihre Notwendigkeit durch ärztliche Atteste nachge-

wiesen. Sie habe die Betreuung sicherstellen müssen, da der

Versicherte u. a. desorientiert gewesen und im Mai 2005 einmal

weggelaufen sei. Sie habe in der Vergangenheit die Leistungen

wiederholt mündlich beantragt. Außerdem sei die Absenkung des

Erstattungsbetrages auf 0,20 EUR pro Kilometer nicht angekün-

digt worden. Darin liege ein Beratungsfehler. Die Fahrkosten‚

die sie seit 1997 erhalten habe, seien ihr bereits vorher ge-

nehmigt worden. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Wider-

spruchsbescheid vom 19. Oktober 2006 zurück und führte aus,

die Rechtslage sei hinsichtlich der Erstattung der Fahrkosten

zur ambulanten Behandlung seit dem 1. Januar 2004 neu geregelt

worden. Die Erstattung erfordere eine vorherige Genehmigung

für Ausnahmefälle, wie sie im angefochtenen Bescheid dargelegt

worden seien.



Gegen die Entscheidung hat die Klägerin am 2. November 2006

beim Sozialgericht Itzehoe Klage erhoben, der sie eine Auflis-

tung der ambulanten Behandlungen 2004 und 2005 sowie eine Lis-

te der Besuchstage beigefügt hat. Sie hat ausgeführt, die Er-

stattung der Besuchsfahrten sei zwar vom Gesetzgeber nicht di-

rekt geregelt, aber unter den allgemeinen Voraussetzungen des

§ 60 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) zulässig. Insbe-

sondere sei die Erstattung möglich, wenn die Fahrten bei lan-

ger Abwesenheit des Versicherten zu seiner psychischen Unter-

stützung unentbehrlich und zwingend notwendig seien. Hierzu

hat sie sich auf die ärztlichen Bescheinigungen der Universi-

tätskliniken gestützt. Insgesamt sei auf der Grundlage eines

Kilometersatzes von 0,20 EUR pro Kilometer für 85 Fahrten und



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einer Wegstrecke pro Fahrt von 200 km ein Erstattungsbetrag



von 3.400,00 EUR im Streit.



Die Klägerin hat beantragt,



den Bescheid der Beklagten vom 7. Juli 2006 in der Fas-

sung des Widerspruchsbescheides vom 19. Oktober 2006

abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere

3.400,00 EUR an Fahrkosten zu erstatten.



Die Beklagte hat beantragt,



die Klage abzuweisen.



Unter Verweisung auf die Begründung des Widerspruchsbescheides

hat sie ausgeführt, die Ausnahmen für eine Fahrkostenerstat—

tung zu ambulanten Behandlungen seien nicht erfüllt, da dem

Versicherten nicht das Merkzeichen „aG“ zuerkannt gewesen und

keine Dialysebehandlung‚ onkologische Chemo- oder Strahlenthe-

rapie oder eine vergleichbare Behandlung durchgeführt worden

sei. Besuchsfahrten hätten ebenfalls vorher genehmigt werden

müssen, um ihr - der Beklagten — rechtzeitig die Gelegenheit

zur Prüfung der Voraussetzungen zu geben. Im Übrigen sei aus

den vorgelegten Unterlagen nicht erkennbar, in welchem Umfang

und mit welcher Besuchsfrequenz eine psychische Stützung des

Versicherten erforderlich gewesen sei, da in dem ärztlichen

Attest lediglich die optimale psychologische Führung und Be-

treuung hervorgehoben sei. Die Klägerin habe eine Betreuungs-

funktionen erfüllt, die im Rahmen der Behandlungspauschale ei-

ne originäre Leistung des Krankenhauses sei. Dabei sei zu be-

rücksichtigen, dass allein die gesundheitlichen Auswirkungen

derartiger Besuche auf die Krankheit des Versicherten berück-

sichtigt werden könnten. Zwar sei im weiteren Attest vom

13. April 2005 die Notwendigkeit der Begleitung an den Unter-



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suchungstagen attestiert, aus den dargelegten Gründen könnten

die Kosten hierfür jedoch nicht übernommen werden.



Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 9. April 2008 die Klage

abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, das vorherige

Antragserfordernis für die Fahrkosten folge bereits aus § 13

Abs. 3 Satz l SGB V; es sei nicht zu erkennen, dass die Leis-

tungen unaufschiebbar gewesen seien. Im Übrigen habe die Be-

klagte die Fahrkostenerstattung auch nicht zu Unrecht abge-

lehnt. Denn die Fahrkosten könnten nur nach vorheriger Geneh-

migung in besonderen Ausnahmefällen, die jedoch nicht vorlä-

gen, erstattet werden. Weitere Ausnahmeerfordernisse seien die

Merkzeichen „aG“‚ „Bl“ oder „H“ nach dem Sozialgesetzbuch,

9. Buch, die dem Versicherten nicht zuerkannt worden seien;

eine gleichfalls als Ausnahme anerkannte Einstufung in die

Pflegestufe II sei erst im Dezember 2005 erfolgt. Für die Be-

suchsfahrten gebe es schließlich keine gesetzliche Anspruchs-

grundlage. Es sei nicht zu verkennen, dass die Anwesenheit der

Klägerin bei dem Verstorbenen für sie selbst und für diesen

notwendig gewesen sei, mangels einer gesetzlichen Grundlage

seien die Kosten jedoch der allgemeinen Lebensführung zuzu—

rechnen. Ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch stelle

gleichfalls keine Rechtsgrundlage dar, denn er setze einen Be-

ratungsfehler voraus. Ein solcher Anspruch scheitere bereits

daran, dass die Beklagte nicht in der Lage wäre, im Wege einer

rechtmäßigen Amtshandlung die Fahrkosten zu erstatten, da es

an einer Rechtsgrundlage fehle.



Gegen die ihrem Prozessbevollmächtigten am 18. Juni 2008 zuge-

stellte Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin,

die am 17. Juli 2008 beim Sozialgericht Itzehoe eingegangen

ist. Sie macht einen Vertrauensschutz geltend und trägt hierzu

vor, der Verstorbene sei seit 1997 in regelmäßiger Behandlung

gewesen und die Fahrkosten seien fortlaufend stets im Folge—



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jahr erstattet worden, und zwar ab 2002 beginnend mit dem Be-

handlungsjahr 1998. Dies sei problemlos gehandhabt worden. An-

lässlich einer stationären Reha—Maßnahme in Ka. habe die BfA

ebenfalls die Fahrkosten für sie und die Übernachtungskosten

getragen. Die Gesetzesänderung ab 1. Januar 2004 habe die Be-

klagte ihr nicht mitgeteilt. Anlässlich eines Telefonats An-

fang 2004 wegen der zukünftigen Fahrten habe die Mitarbeiterin

der Beklagten R. ihr die Auskunft erteilt, auch ab 2004 würden

die Fahrkosten fortlaufend übernommen, wenn sie bis 2003 ge-

tragen worden seien. Das Telefonat stelle einen Antrag auf

Kostenübernahme dar, die Mitarbeiterin habe nicht auf einen

schriftlichen Antrag verwiesen. Die Klägerin schildert den

weiteren Krankheits- und Behandlungsablauf des Versicherten.



Die Klägerin beantragt,



das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 9. April 2008

aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 7. Juli

2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom

19. Oktober 2006 abzuändern und die Beklagte zu verur-

teilen, ihr weitere Fahrkosten in Höhe von 3.400,00 EUR

zu erstatten.



Die Beklagte beantragt,



die Berufung zurückzuweisen.



Sie bestreitet, dass die Klägerin die Kostenübernahme Anfang

2004 mündlich beantragt habe. Es gebe keinen Hinweis darauf,

dass in der Vergangenheit die Fahrkosten einvernehmlich am

Jahresende erstattet worden seien, die Erstattung sei vielmehr

unregelmäßig erfolgt. Hierzu legt die Beklagte diverse Leis-

tungsmasken vor.



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In der mündlichen Verhandlung haben dem Senat die Verwaltungs-

vorgänge der Beklagten, die Akte S 1 P 33/06 des Sozialge-

richts Itzehoe und die Verfahrensakte vorgelegen. Zur Ergän-

zung der Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.



Entscheidungsgründe



Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts

Itzehoe ist zulässig, aber nicht begründet. Zutreffend hat das

Sozialgericht die Entscheidung der Beklagten bestätigt. Die

Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten.

für Fahrten ihres verstorbenen Ehemannes und für Besuchsfahr-

ten. Dabei geht es infolge der Aufhebung der vorangegangenen

Bescheide durch den Bescheid vom 7. Juli 2006 allein noch um

die Fahrten des Versicherten zu den ambulanten Behandlungen

und um die Besuchsfahrten der Klägerin selbst.



Die Ansprüche der Versicherten der gesetzlichen Krankenversi-

cherung auf Fahrkosten sind durch Art. 1 Nr. 38 des Gesetzes

vom 14. November 2003 (BGBl. 1, s. 2190 — GKV-Modernisierungs—

gesetz) mit Wirkung vom l. Januar 2004 neu geregelt worden.

Nach § 60 Abs. l SGB V übernimmt die Krankenkasse nach den Ab-

sätzen 2 und 3 der Vorschrift die Fahrkosten einschließlich

der Krankentransporte, wenn sie im Zusammenhang mit einer

Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen

notwendig sind. Aus dieser Formulierung und dem Hinweis auf

die zwingende Notwendigkeit, ferner aus der Tatsache, dass

§ 60 in der Gesetzesfassung vom 14. November 2003 gegenüber

der vorangegangenen Regelung eine Einschränkung vorsah (dazu

Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegever-

sicherung, § 60 SGB V Rz. 2), ergibt sich, dass die Bestimmun-

gen eng ausgelegt werden müssen. Nach § 60 Abs. 2 SGB V sind

Leistungsfälle für Fahrkosten aufgeführt, die hier nicht ein-



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schlägig sind, denn es handelt sich um Fahrten im Zusammenhang

mit stationären Krankenhausbehandlungen (Nr. 1), um Rettungs-

fahrten (Nr. 2), um Krankentransporte mit notwendiger fachli-

cher Betreuung (Nr. 3) sowie um Fahrten im Zusammenhang mit

ambulanten Krankenbehandlungen‚ wenn dadurch eine an sich ge-

botene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehand-

lung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese nicht durch-

führbar ist (Nr. 4). Diese Voraussetzungen liegen sämtlichst

nicht vor. Nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V können Fahrkosten im

Zusammenhang mit ambulanten Behandlungen nur nach vorheriger

Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen erstattet werden, die

der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92

Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V festgelegt hat. Hieraus folgt be-

reits, dass für die Besuchsfahrten der Klägerin selbst im Ge-

setz, anders als in der früheren Regelung des § 194 Abs. 3

RVO‚ keine Anspruchsgrundlage vorgesehen ist. Der Senat unter-

stellt hierbei zwar, dass diese Fahrten psychologisch und me-

dizinisch indiziert gewesen sind, wie dies in den von der Klä-

gerin vorgelegten Arztbriefen ausgeführt ist. Es handelt sich

jedoch nicht um eine ärztliche oder ärztlich veranlasste Kran-

kenbehandlung, da die Klägerin dadurch, dass ihre Begleitung

des Versicherten auf den Fahrten medizinisch sinnvoll gewesen

ist, nicht zu einer ärztlichen Hilfsperson wird. Eine An-

spruchsgrundlage für die Besuchsfahrten ergibt sich aus dem

Gesetz nicht (vgl. auch LSG Essen vom 23. August 1994 — L 5 KR

303/92; Hasfeld in juris—PK § 60 SGB V Rz. 45).



Für die Fahrten zu den ambulanten Behandlungen fehlt es zum

einen bereits an der vorherigen Genehmigung durch die Beklagte

im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Zum anderen sind jedoch

auch die weiteren Voraussetzungen nicht erfüllt. Die Richtli-

nien gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V, die der Gemeinsame

Bundesausschuss mit Wirkung vom 1. Januar 2004 am 22. Januar

2004 erlassen hat (BAnz Nr. 18 S. 1342 — Krankentransport-



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richtlinien —)‚ sehen für die Übernahme der Kosten für Kran-

kentransporte und Fahrten grundsätzlich nach § 2 eine Verord-

nung vor. Dies gilt jedoch nach § 2 Abs. 3 nicht, wenn — wie

hier — Fahrten mit einem privaten Kraftfahrzeug durchgeführt

werden. Es ist daher unerheblich, dass die vorgelegten ärztli-

chen Verordnungen nur zu einem geringfügigen Teil, nämlich für

den 17. Februar, 15. März, 16. Juni und 13. September 2005 so-

wie 12. Mai 2006, Fahrten zu ambulanten Behandlungen und im

Übrigen stationäre Krankenhausbehandlungen betrafen.



Jedoch können nach S 8 der Richtlinien die Kosten nur in be—

sonderen Ausnahmefällen übernommen werden, wenn Fahrten zu am-

bulanten Behandlungen betroffen sind. Nach § 8 Abs. 2 ist Vo-

raussetzung für eine Genehmigung, dass der Patient mit einem

durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behan-

delt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen länge—

ren Zeitraum aufweist und dass diese Behandlung oder der zu

dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in

einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermei-

dung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Hierzu

ist in Anlage 2 zu der Richtlinie eine nicht abschließende

Liste für die Ausnahmefälle erstellt worden. Darin sind eine

Dialysebehandlung sowie eine onkologische Strahlentherapie

oder onkologische Chemotherapie aufgenommen worden. Diese Vo-

raussetzungen liegen hier nicht vor, da der Versicherte keine

schematische Therapiebehandlung erfahren hat. Zwar ist er we-

gen der Lebererkrankung, die in eine Tumorerkrankung mündete,

über einen längeren Zeitraum behandelt worden. Der behandelnde

Arzt Dr. Sa. hat auch am 9. September 2005 eine schwere chro-

nische Krankheit im Sinne des § 62 SGB V attestiert. Die Vo-

raussetzungen für eine Krankheit in diesem Sinne liegen be-

reits dann vor, wenn der Versicherte mindestens ein Jahr lang

vor Ausstellen der Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im

Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung



- 12 -



war. Dies kann jedoch mit den Anforderungen an eine Übernahme

der Fahrkosten im Sinne der Richtlinien zu § 60 Abs. 1 Satz 3

SGB V nicht gleichgesetzt werden. Die Feststellung zu § 62

SGB V dient der Einschätzung, ob die Belastungsgrenze insge-

samt überschritten ist. Die Entscheidung darüber folgt nach

anderen Grundsätzen als die Kostenerstattung für Fahrten zu

und von ambulanten Behandlungen. Dies folgt aus dem Vergleich

der Kriterien zu § 62 und § 60 Abs. l SGB V. Die Fahrkosten zu

einer einmaligen Krankenbehandlung je Quartal i.S.d. § 62

SGB V belasten den Versicherten in ungleicher Weise gegenüber

Fahrkosten zu einer Dialyse oder onkologischen Behandlung. Die

regelmäßig erforderliche Behandlungsfrequenz und die systemi—

sche Behandlung fehlen hier. Es lag den Behandlungen, insbe-

sondere den Notfallbehandlungen, kein bestimmendes Therapie-

schema zugrunde. Aus dem Grunde stellt auch die Bescheinigung

vom 9. September 2005 keine Grundlage für die Kostenerstattung-

dar. Die Voraussetzungen für § 8 Abs. 2 der Richtlinien sind

nicht erfüllt.



Nach § 8 Abs. 3 der Richtlinien können die Fahrkosten zur am-

bulanten Behandlung darüber hinaus verordnet oder genehmigt

werden, wenn ein Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen

„aG“, „Bl“ oder „H“ zuerkannt worden ist oder wenn die Voraus-

- setzungen der Pflegestufe II oder III nach dem Sozialgesetz-

buch, Elftes Buch erfüllt sind. Die Merkzeichen zu der Schwer-

behinderteneigenschaft lagen bei den Versicherten sämtlich

nicht vor, die Pflegestufe II wurden erst nach Durchführung

der hier geltend gemachten Fahrten zuerkannt, daher sind auch

die Voraussetzungen dieser Alternative nicht erfüllt. Insge-

samt stellen die Krankentransportrichtlinien keine Grundlage

für die Übernahme der Kosten einer ambulanten Behandlung des

Versicherten dar.



- 13 -



Die Klägerin kann ihren Anspruch auch nicht auf einen Vertrau-

ensschutz stützen, weil die Mitarbeiterin der Beklagten R.

den Versicherten oder die Klägerin nicht auf die Gesetzesände-

rung hingewiesen oder ausgeführt hat, die Kosten würden auch

weiterhin übernommen werden. Dabei ist zu berücksichtigen,

dass eine schriftliche Zusage der Mitarbeiterin im Sinne des

§ 34 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch nicht vorliegt. Es kann

dahingestellt bleiben, ob eine Verpflichtung der Mitarbeiterin

zur Aufklärung über die Gesetzesänderung bestand, nachdem die

Beklagte vorher Fahrkosten erstattet hatte. Denn hierauf kommt

es nicht entscheidungserheblich an. Dabei vermag der Senat den

Vortrag der Klägerin, sie habe die Fahrkosten eines Jahres

erst im Folgejahr eingereicht, nach Vorlage der Leistungsmas—

ken durch die Beklagte nicht nachzuvollziehen. Denn daraus er-

geben sich in unregelmäßiger Reihenfolge in den Jahren 2002

und 2003 Erstattungen von Fahrkosten. Unerheblich, ob der Er-

stattungsanspruch sich auf einen Vertrauensschutz der Klägerin

auf Fortführung der vorangegangenen Verfahrensweise oder auf

einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch‚ der sich auf ei-

ne nach § 14 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) gebotene

und unterlassene Beratung stützen konnte (Seewald, Kasseler

Kommentar, § 14 SGB I Rz. 24), wären die Erstattungsvorausset-

zungen nicht erfüllt, denn in beiden Fällen fehlt es an dem

Alternativverhalten, das im einen Fall infolge des Vertrauens-

schutzes, im anderen Fall infolge der gebotenen und unterlas—

senen Beratung unterblieben ist. Für die Fahrten zu und von

den ambulanten Behandlungen ergibt sich dies von selbst, denn

der Versicherte musste sie notwendigerweise wahrnehmen und

hatte keine andere Gestaltungsmöglichkeit, um die Behandlungen

durchführen zu lassen. Jedoch auch hinsichtlich der Besuchs-

fahrten hat die Klägerin stets ausgeführt, dass sie diese für

notwendig erachtete. Es fehlt jeglicher Hinweis darauf, dass

sie dann, wenn sie davon gewusst hätte, dass sie die Kosten

für die Fahrten selbst zu übernehmen hätte, von den Besuchen



- 14 -



Abstand genommen hätte. Selbst wenn man folglich eine gebotene

Aufklärung durch die Beklagte als Folge der Gesetzesänderung

zum 1. Januar 2004 unterstellt, folgt daraus kein Leistungsan-

spruch der Klägerin. Zudem darf der Herstellungsanspruch nur

auf eine zulässige Leistung gerichtet sein. Eine solche wäre,

wie ausgeführt, eine Fahrkostenerstattung nicht.



Die Abweisung der Ansprüche durch die Beklagte erfolgte daher

zu Recht.



Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz

(SGG) .



Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 16O

Abs. 2 SGG liegen nicht vor.



Rechtsmittelbelehrung



Dieses Urteil kann nur dann mit der Revision angefochten werden, wenn sie nachträglich vom Bun-

dessozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Revision durch das

Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.



Die Beschwerde ist von einem bei dem Bundessozialgericht zugelassenen Prozessbevollmächtigten

innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich beim



Bundessozialgericht

Graf-Bernadotte-Platz 5

34119 Kassel



einzulegen. Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist bei dem Bundessozialgericht

eingegangen sein.



Als Prozessbevollmächtigte sind zugelassen



- Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände

für ihre Mitglieder oder für andere Verbände und Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung

und deren Mitglieder. Sie müssen durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln,



- selbständige Vereinigungen von Arbeitnehmern mit soziaI- oder berufspolitischer Zwecksetzung, be-

rufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft, Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben

die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger

nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und

die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Ge-

währ für eine sachkundige Prozessvertretung bieten. Die genannten Organisationen dürfen nur ihre



- 15 -



jeweiligen Mitglieder vertreten und müssen durch Personen mit Befähigung zum Richteramt handeln,



- juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der vorstehend be-

zeichneten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung

und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusam-

menschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durch-

führt, und wenn die Organisationfür die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet. Sie müssen durch Per-

sonen mit Befähigung zum Richteramt handeln,



- jeder Rechtsanwalt,



- jeder Rechtslehrer an einer deutschen Hochschule im Sinne des Hochschulrahmengesetzes mit Be-

fähigung zum Richteramt.



Ein Beteiligter, der danach zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten.



Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung

ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse sowie private Pflegeversicherungsunter—

nehmen können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäf-

tigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen

Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammen-

schlüsse vertreten lassen.



Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils schriftlich zu begründen.

In der Begründung muss



- die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder



- die Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe

des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts, von der das Urteil abweicht, oder



- ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann, bezeichnet werden.

Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der §§ 109 und 128 I Satz 1 Sozialgerichtsgesetz nicht

und eine Verletzung des § 103 Sozialgerichtsgesetz nur gerügt werden, soweit das Landessozialge-

richt einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.



Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht schon

durch einen Bevollmächtigten aus dem Kreis der oben genannten Gewerkschaften oder Vereinigun-

gen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines Rechtsanwaltes beantragen.



Der Beteiligte kann die Prozesskostenhilfe selbst beantragen. Der Antrag ist beim Bundessozialgericht

entweder schriftlich oder mündlich vor dessen Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.



Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhält-

nisse sowie entsprechende Belege beizufügen. Hierzu ist der für die Abgabe der Erklärung vorge-

schriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten oder durch den Schreibwa-

renhandel bezogen werden.



Wird Prozesskostenhilfe bereits für die Einlegung der Beschwerde begehrt, so müssen der Antrag und

die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse - gegebenenfalls nebst entspre-

chenden Belegen - bis zum Ablauf der Frist für die Einlegung der Beschwerde beim Bundessozialge-

richt eingegangen sein.



Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt benannt wer-

den.



- 16 -



Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht, einen Anwalt

zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundes-

sozialgericht ausgewählt.

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